《幸運飛艇預測網》參保人數近1400萬 多層次醫保體系"浙"樣構築

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  “太實惠瞭!一百多塊錢就能保上百萬。”“花醫保卡裡的錢,不用額外付。”

  杭州市首個由政府引導支持的商業補充醫療保險產品“西湖益聯保”今年1月20日甫一上線,就成為街頭巷尾熱議的話題。承保平臺數據顯示,上線僅6小時,參保人數便突破10萬人,24小時突破30萬人。

  醫療保障,事關人民群眾健康福祉,是老百姓最關心的事情之一。2020年10月,我省在全國率先出臺省級商業補充醫療保險政策,截至3月8日,杭州、紹興、金華、衢州、麗水、舟山、溫州7市已出臺實施方案,參保人數達1395.64萬人,湖州、嘉興、臺州、寧波也已啟動該項工作。可以說,商業補充醫療保險在我省呈現出多地開花的態勢,各地政府紛紛送出醫保大禮包,為破解因病致貧因病返貧難題闖出一條路子。

  商業補充醫療保險參保工作開局良好,“西湖益聯保”“浙麗保”“惠衢保”等產品受到熱捧,這些產品與原有的普惠型商業醫保產品有何區別?參保人如何受益?各地如何實現可持續發展?記者為此展開調查。

  一款保險產品能做到“西湖益聯保”這樣火爆,在杭州幾乎前所未有。

  記者在參保手冊上看到,“西湖益聯保”保費標準為每人每年150元,四項保障責任賠付額度合計為300萬元。投保繳費不設置年齡、既往病史、健康狀況、疾病風險、職業類型等投保限制條件,無等待期。在手機上進行參保操作時,系統會對個賬繳費人姓名、身份證進行同一人校驗,以確保符合醫保個賬管理要求;訂單在支付環節,可選擇“個賬支付”按鈕,確認使用個人歷年賬戶餘額進行支付。整個參保流程體驗下來,非常簡單便捷。

  過去,市面上已有不少普惠型商業補充醫保產品,這款新產品有何特別?

  杭州市醫療保障局黨組成員、副局長孔德君告訴記者,這是杭州唯一由政府指導並全程參與的商業補充醫療保險產品。

  具體看來,“西湖益聯保”直接與基本醫保體系打通,可以通過醫保信息系統實現“一站式”理賠結算,參保人無需墊付醫療費,也無需向保險公司申請理賠;投保零門檻,允許使用醫保個人歷年賬戶餘額為自己及直系親屬投保;就賠付內容而言,其他商保產品一般對部分腫瘤等重大疾病的既往病史有所賠付限制,“西湖益聯保”參保及賠付均一視同仁;在報銷方面,“西湖益聯保”不但包括住院、醫保政策內費用,還包括規定病種產生的門診費用、自費藥品材料、高額創新藥品及罕見病藥品等。

  對患病概率高、基本無法投保普通商業保險的老年人來說,這款新產品帶來瞭顯著的補充保障作用,與此同時,“低保費、低門檻、高保障”的特點也吸引瞭眾多年輕人參保。截至3月1日,杭州市“西湖益聯保”參保人員中,18周歲以下占總參保人數11%,18至60周歲占63%,60周歲以上占26%。“參保人員的年齡結構比我們預期更理想,覆蓋面更廣,更有利於後續健康發展。”孔德君表示。

  商業補充醫療保險產品的火爆,有據可循。

  2020年2月,中共中央、國務院印發《關於深化醫療保障制度改革的意見》,重申建立多層次醫療保障體系的目標導向,10月,浙江省出臺《關於促進商業補充醫療發展進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見》,明確瞭開展商業補充醫療保險要遵循參保廣覆蓋、待遇可銜接、商業化運作三原則,要求各地科學選定承辦保險公司和產品,合理確定繳費標準和保險待遇,加強對承辦保險公司的引導支持。隨後,我省各地紛紛響應。

  在省醫療保障局副巡視員王平洋看來,目前基本醫療保險的籌資增長速度,較難適應當下醫療衛生事業的發展。“一方面,好的藥品與醫療技術層出不窮,老百姓對生命健康越來越重視,醫療需求也越來越高,因此醫療保障需要通過其他方式來增加籌資。另一方面,商保公司往往缺少數據積累,產品設計不夠科學,在群眾心目中信譽欠佳。”王平洋說。

  在此背景下,由政府引導支持、群眾自願參保、保險公司承擔保險責任、與社會醫療保險相銜接、面向全體基本醫療保險參保人員的補充型醫療保險——商業補充醫療保險,應運而生。作為多層次醫療保障體系的重要組成部分,商業補充醫療保險能夠充分發揮商業保險梯次減負功能。

  科學規劃 

  破解因病致貧因病返貧難題

  隨著商業補充醫療保險工作的全面展開,我省各地因地制宜,科學規劃,陸續推出個性化商業補充醫保產品。

  麗水市民陳先生曾一度為醫藥費發愁,他的父親因病急需進行心臟瓣膜置換手術。“醫生說光一個瓣膜起碼要10萬元,一次住院費用要20多萬元,而且大部分高額醫用材料費用不在基本醫保報銷范圍內,這樣的開銷我們實在承受不起。”

  在全傢人倍受煎熬時,麗水市全民健康補充醫療保險“浙麗保”為他們帶來瞭曙光。社區工作人員主動上門宣傳,為陳先生詳細解讀政策內容,當得知已患病人群也可以參保時,他二話不說立刻為全傢人參瞭保。1月3日,陳先生的父親成功接受手術,出院時除基本醫保和大病保險報銷之外,“浙麗保”還報銷瞭17萬餘元治療費用,相關待遇在醫院直接刷卡結算。一傢人的生活,又增添瞭希望。

  身患疾病的人群往往被普通的商業健康險拒之門外,麗水市由政府主導的商業補充醫保“浙麗保”有效解決瞭他們無處投保的問題,提供瞭更全面的醫療保障。

  據瞭解,“浙麗保”在報銷比例設計上側重大病和重病患者,其中基本醫保目錄內的費用經基本醫保與大病保險報銷後實行零起付,醫保范圍外符合清單管理要求的費用起付金額為1.8萬元,20萬元以下部分報銷比例為75%,20萬元至50萬元部分為85%,50萬元至100萬元部分為90%,超過100萬元部分為95%,報銷額度上不封頂。

  對於許多受重大疾病困擾的普通條件傢庭來說,商業補充醫保的出現如同雪中送炭,化解因病致貧因病返貧風險。部分尚未納入醫保范圍的抗癌藥、特效藥被列入商保報銷目錄,為擔負高昂醫療費用的患者重燃生命希望。

  2021年初,縉雲人張先生的父親被確診為晚期肺癌,腫瘤科專傢會診後為他制定瞭最佳治療方案,然而,治療所需的一項抗癌靶向治療藥品(帕博利珠單抗)尚未納入基本醫保范圍,一個療程的費用超過20萬元,對普通傢庭來說是一筆巨大的經濟負擔。

  根據“浙麗保”待遇管理規定,符合清單管理要求的藥品費用可以納入保障范圍,麗水市醫保局會同承辦機構於2020年底公佈瞭首批納入“浙麗保”的自費藥品。幸運飛艇預測程式的是,張先生父親使用的藥品正是其中之一。1月27日,張先生父親兩次購買該藥品共花費71672元,在扣除“浙麗保”起付標準18000元以後享受報銷待遇,此次購買藥品費用在“浙麗保”共可報銷40254元,並且後續購藥產生的費用可以直接按照不低於75%的比例報銷,大大減輕瞭一傢人的經濟壓力。

  “我們推出‘浙麗保’的初衷,就是化解因病致貧、因病返貧難題,防范大病造成的傢庭災難性醫療支出。現在看來,一大批重大疾病患者已獲得較好保障,政策效應已初步顯現。”麗水市醫保局負責人介紹,“浙麗保”實行全年待遇累計梯級報銷制度,累計負擔費用越高,報銷比例也越高,並且政府全額資助全市困難人員參保。目前全市參保人數204萬人,參保率85.20%。截至3月5日,全市已有1809人次享受“浙麗保”待遇。

  “去年我跟著村裡統一買瞭‘惠衢保’,沒想到這麼快就用上瞭。”傢住江山的周先生14年前患上腎衰竭,每周需要血液透析3次,今年,他終於等到瞭適合的腎源,在杭州順利完成腎移植手術。令他驚喜的是,外地治療也能通過衢州首款定制型全民健康補充醫療保險“惠衢保”直接刷卡結算,醫保目錄外藥費共賠付1.3萬餘元。如今,周先生術後恢復不錯,對每周一次的康復檢查和治療充滿瞭信心,“最難的那關已經過去瞭,相信以後一定會越來越好。”

  在衢州,年保費100元、總保額最高150萬元的“惠衢保”已於1月31日結束參保,全市參保人數168.91萬人,參保率72.90%,2月1日即啟動“一站式”刷卡結算工作,截至3月4日,享受“惠衢保”待遇共2087人次,報銷金額172.1萬元。

  “參保率突破70%後,我們會同承保公司再次開展精算,通過部分降低起付線、提升報銷比例、增加特殊藥品品種和放開適應癥等方式,確保參保人員真正得到實惠。”衢州市醫保中心副主任薑國梁告訴記者,3月1日“惠衢保”正式升級,調整內容包括自費藥品起付線從1萬元降至3000元,報銷比例從50%提高至60%,另新增7種可報銷特殊藥品等,讓參保人得到更多保障。

  多方協作

  探索互惠互利可持續發展路子

  面對如此物美價廉的醫保普惠產品,許多人不禁發問,這是可持續的嗎?

  “目前看來,參保群眾自費占比高,意味著大傢願意自己掏錢購買,在意識和理念上有瞭根本性變化。”在王平洋看來,人們不斷提升的商業保險意識和自我健康管理意識,是商業補充醫療保險可持續發展的基礎。

  保險,保的是未來不可預知的風險。如果人們參保意願不強,參保人數少,容易導致商保公司嚴重虧損,隻有參保率到瞭一定程度,才能夠實現良性循環,由此看來,參保廣覆蓋是行業整體健康持續發展的先決條件。如今,越來越多的年輕人參保,為實現行業良性循環提供瞭保障。

  想要吸引更多人參保,產品本身的優良設計尤為重要。按照相關文件要求,政府部門與商保公司簽訂保密協議,將歷年醫保數據脫敏,在保證數據安全的情況下提供給商保公司,以此建立科學、合理、穩定的定價機制,保證產品設計的科學性。

  “隻有讓老百姓在保的時候覺得順暢,賠的時候覺得更順暢,才可能在第二年進行續保。”孔德君說,老百姓最關心的是最終的參保結算。

  為瞭推動“一站式”理賠結算功能在3月31日參保工作結束後及時上線,杭州市醫保局的商業補充醫保工作專班每天與商業保險公司、系統開發商開會研討,加班加點梳理問題,制定解決方案。下一步,在患者就醫後的費用結算清單上,還將增加一項商業補充醫保的結算明細,包括單次結算金額、累計結算金額等,讓參保人清晰明瞭地知道結算情況。

  2021年,是浙江省商業補充醫療保險元年。如何高效整合多方資源,把好事辦好,政府部門的角色尤為關鍵。在各地的探索與實踐中可以看到,各級醫保部門與銀保監、財政、稅務等部門協同合作,充分發揮推動、引導、支持、監管等作用,為商業補充醫療保險的健康發展保駕護航。

  比如,給予“一站式”結算的技術支持,從源頭上解決“看病墊資,理賠跑腿”問題;為瞭吸引企業、個人參保,有些地市拋出企業個人購買後可以稅前列支的優惠條件;在監督管理方面,各部門合作建立瞭長效監管機制,嚴格落實資金、信息等各類風險防范。

  “這是一個不斷摸索的過程,各地基本情況不一樣,遇到的問題也不一樣,我們針對各個條塊,提出相應指導意見,及時發現問題,解決問題。比如,有些地方最初設定個人賬戶默認扣除,我們認為不行,一定要自願授權,不能強迫。”王平洋說。

  對商業保險公司來說,做好承保工作的同時,也在思考如何在群眾心目中樹立起良好信譽。目前,各地商業補充醫療保險均由一傢保險公司牽頭,聯合若幹傢公司組成共保體,如果當年實際參保率高於預期,商保公司存在利潤滾存,則按照協議將利潤投入下一年的賠款支出,第二年方案根據前一年經營情況進行調整優化,真正實現讓利於民。

  “下一步,我們要求每個地市的商業保險聯盟共保體開設熱線電話,必須24小時有人接聽,老百姓在理賠過程中發現什麼問題隨時可以咨詢……”王平洋表示,聯合商業保險公司,出臺相關行業規范,推動整體有序發展,也是下一步工作重點。

  目前,針對每傢保險公司藥品目錄范圍不一樣的情況,省醫保局將推動商業保險公司制定《浙江省商業補充醫療保險賠付藥品指導目錄》,並在藥品采購、使用等方面給予規范支持。(記者 鄭文)

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